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              訪談直播

              《醫療保障基金使用監督管理條例》和醫保報銷政策在線訪談



              直播時間:2021年08月24日 08:00-2021年08月24日 08:30
              直播地點:廣德市融媒體中心三樓綜合演播廳
              直播嘉賓:廣德市醫保局黨組成員 李大慶,廣德市醫保局政策法規科科長 楊莉,廣德市醫保局基金監管科科長 葛佐平
              主辦單位:廣德市人民政府辦公室
              承辦單位:廣德市醫保局
              訪談簡介:
              為貫徹落實國家和省市醫保報銷政策,加強醫療保障基金使用監督管理,保障基金安全,促進有效使用,維護公民醫療保障合法權益。

              • 小結分析
              醫療保障設計民生,涉及主體多,需要包括醫保經辦機構、定點醫藥機構、參保群眾等共同努力確保醫?;鹗褂冒踩咝?/div>

              文字直播

              提問1
              【廣德市醫保局政策法規科科長 楊莉】

              提問:我是高血壓患者,最近發現在原來醫院購買的降壓藥便宜很多,是什么原因,質量能保證嗎?

              回答:國家通過藥品集中采購,中選藥品價格在公立醫院將明顯低于部分民營醫院,參保人購買這些藥品的費用大大降低。藥品價格便宜、質量保證的秘訣在于:

              1、團購降藥價:集合全國用量,與藥品生產企業直接談判,以量換價;

              2、監管保質量:國家各部門采取多項監管措施,確保企業按照協議保質足量及時供藥。
                  2019年12月27日,國家集中帶量采購首批中選25種藥品在我市成功落地,截止目前,國家藥品集采共四批次157個品種在我市順利實施,藥價平均降幅約53%,最高降幅約96%。

              [09-15 08:47:39]
              提問2
              【廣德市醫保局基金監管科科長 葛佐平】

              提問:現在醫療保障部門正在推廣醫保電子憑證,它主要有什么優,與社會保障卡有什么不一樣?

              回答:目前,推廣應用的醫保電子憑證與實體卡或其他電子卡相比,它有四個突出優點。

              一是方便快捷,醫保電子憑證不依托實體卡,參保人只要通過經國家醫保局認證授權的渠道激活即可使用,十分方便。 

              二是應用豐富,醫保電子憑證廣泛應用于醫保查詢、參保登記、報銷支付等醫保各業務場景,一張電子憑證,可以辦理所有的醫保業務。

              三是全國通用,我們倡導的是“一碼在手,醫保無憂”,醫保電子憑證由國家醫保信息平臺統一生成,標準全國統一,跨區域互認,參保人可以使用憑證在全國辦理有關醫保業務。

              四是安全可靠,醫保電子憑證通過實名和實人認證,采用國產加密算法,數據加密傳輸,動態二維碼展示,確保了個人信息和醫?;鹗褂冒踩?。

              同時,原社會保障卡還可以繼續使用,功能不會受到影響。只不過如果激活了醫保電子憑證后,參保人就可以不用帶社???,避免丟卡補卡帶來的困擾。醫保電子憑證的推廣應用,不僅提升公共服務能力,還可為核實參保數據、打擊欺詐騙保等工作提供有力支持,助力提升醫保治理現代化、科學化、精細化,讓參保人享受更加安全、高效、便捷的醫保服務。



              [09-15 08:40:38]
              提問3
              【廣德市醫保局政策法規科科長 楊莉】

              我市基本醫保不報銷的情況有哪些?

              我國《社會保險法》第三十條規定,下列醫療費用不納入醫保報銷范圍。

              1、應當由第三人負擔的,醫療費用依法應當由第三人負擔,醫保不予報銷;第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付?;踞t療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。

              2、屬于工傷保險支付范圍的,醫保不予報銷。

              3、屬于公共衛生,醫保不予報銷。重大疾病、傳染?。ɡ纾航Y核、艾滋?。┑鹊念A防工作,免疫接種等項目屬于公共衛生范圍;

              4、出國治病、境外就醫,醫保不予報銷。

              [09-15 09:08:22]
              提問4
              【廣德市醫保局政策法規科科長 楊莉】

              提問:我準備到上??床?,請問轉診有哪些規定?如何辦理異地就醫備案?

              回答:1.參保人員因病情需要須轉往宣城市域外就醫的,須按規定程序轉診。其中參保居民由就診的廣德市人民醫院或廣德市中醫院開具轉院證明進行轉診,參保職工由就診的廣德市人民醫院、廣德市中醫院或廣德惠民醫院開具轉院證明進行轉診。

              2.除急診急救(憑急診病歷、診斷證明等材料認定)或參保居民務工(經商)地、長期居住地外,未辦理轉診手續在宣城市域外就醫的,報銷比例(含保底比例)都降低 10%。

              異地就醫備案程序

              異地就醫備案申請類型為異地安置退休和異地長期居住人員備案、常駐異地工作人員備案以及異地轉診備案。無論有無轉診證明均能進行備案,一是可以在市行政便民服務中心醫保局窗口進行現場備案;二是在手機上通過國家醫保服務平臺APP、安徽政務服務網、國家異地就醫備案小程序(可在微信內搜索)進行網上備案,上傳備案所需材料照片,備案通過后(短信方式通知)參保人員可攜帶社???、身份證在就診城市的定點醫療機構進行醫療費用直接結算。

              [09-15 09:15:06]
              提問5
              【廣德市醫保局基金監管科科長 葛佐平】

              請問醫保局將采取哪些監管措施確保醫?;鹗褂冒踩咝??

              醫療保障基金整個使用過程中涉及主體多,包括了醫保經辦機構、定點醫藥機構、參保群眾等,使用鏈條長,因此風險點多。尤其是有些違法、違規使用醫?;鸬男袨?,隱蔽性強,這些特點都增加了監管難度。下一步,我局將進一步加大醫療保障基金監管工作力度。一是完善日常監管常態化機制,梳理問題清單,壓實基層監管責任,實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。二是做好數據篩查工作,充分利用大數據、信息技術等手段,盡早發現疑點線索。三是加強抽查復核,對于數據分析有疑點、有舉報線索,以及醫療保障基金支付排名靠前的定點醫藥機構,開展重點抽查復核。四是加大對假病人”“假病情”“假票據三假的治理,對違規借義診名義,以包吃包住、免費接送等誘導住院,騙取醫?;鹦袨橛枰詧詻Q打擊。五是完善互查機制,常態化開展與其他市縣交叉查工作,有效震懾欺詐騙取醫療保障基金行為。六是動員全社會的力量,加強宣傳,落實舉報獎勵制度,鼓勵舉報騙保行為,形成共同打擊欺詐騙保的社會氛圍。

              [09-15 09:17:02]
              提問6
              【廣德市醫保局基金監管科科長 葛佐平】

              提問:《條例定點醫藥機構欺詐騙保的,如何進行處罰?

              回答:醫療機構騙取醫?;鸬姆绞剑?/span>

                     (一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據;

                (二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;

                (三)虛構醫藥服務項目;

              (四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。

              對定點醫療機構騙取醫療保障基金支出的,由醫療保障行政部門責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務,直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的,由有關主管部門依法吊銷執業資格。

              [09-15 09:29:08]
              提問7
              【廣德市醫保局基金監管科科長 葛佐平】

              提問:條例對參保人員有哪些要求?有哪些行為是違反條例的,有哪些處罰?

                     回答:參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥,并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的,應當提供委托人和受托人的身份證明。參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇,不得重復享受。參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務,對醫療保障基金的使用提出改進建議。

              參保個人有下列情形之一的,由醫療保障行政部門責令改正;造成醫療保障基金損失的,責令退回;屬于參保人員的,暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月:

                (一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;

                (二)重復享受醫療保障待遇;

                (三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

                個人以騙取醫療保障基金為目的,實施了前款規定行為之一,造成醫療保障基金損失的;或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金支出的,除依照前款規定處理外,還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

               

              [09-15 09:30:02]
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